インシデントの発生は、勤務年数が、１年未満が３割を占めます。インシデントが起こる時間は、午前は、１０時〜１１時頃か、夕方４時頃です。ミスを防ぐには、ダブルチェックを行います。名前と顔を連動させます。困った時に、誰に指示を仰げば良いかを決めておきます。院内のレベルを上げます。